svgolos.ru

Home Пилинг Диагностика Дизайнеры

Тромбоз почечных вен: описание, симптомы, причины

Опухолевая инвазия нижней полой вены, являясь грозным осложнением, встречается в 3,5 — 9% случаев рака почки, прогноз при этом неутешительный.

Инвазия нижней полой вены опухолью в 50% случаев ничем не проявляется [Walsh, 1977; Esho, 1978]. Наличие первичной опухоли в почке еще не означает ее распространения в нижнюю полую вену. Однако имеются некоторые клинические проявления, которые могут дать повод подозревать это осложнение. К ним относятся:

  • наличие варикоцеле, не исчезающего в положении лежа; если оно слева, то можно думать об инвазии как левой почечной, так и супраренальной части нижней полой вены, а если справа или с обеих сторон — то об обструкции последней;
  • отеки нижних конечностей без венозной недостаточности в анамнезе (эти отеки вместе с протеинурией и гематурией дают все основания подозревать наличие опухолевой обструкции средней части нижней полой вены или тотального поражения последней);
  • наличие расширенных вен передней брюшной стенки типа „головы медузы";
  • наличие синдрома Бадда-Киари, который развивается из-за прорастания опухоли в печеночные вены либо вторичного опухолевого тромбоза последних и выражается в боли в области печени, болезненной гепатомегалии, асците, желтухе и снижении функции печени;
  • В редких случаях венокавальной обструкции, достигающей правого предсердия, может выслушиваться грубый систолический шум в третьем — четвертом межреберье слева и определяться признаки перегрузки правого предсердия на ЭКГ.

Диагностика. Поскольку клинические данные инвазии нижней полой вены опухолью недостаточны, ангиография остается единственным достоверным способом оценки состояния нижней полой вены. После уточнения диагноза опухоли почки при помощи артериографии, независимо от размеров опухолевого узла, обязательным является выполнение венокавографии. Опухолевая инвазия нижней полой вены венографически проявляется следующими признаками: 1) смещение нижней полой вены в противоположную от опухоли сторону; 2) краевое вдавление нижней полой вены; 3) сужение просвета нижней полой вены; 4) нечеткость контуров нижней полой вены; 5) наличие дефекта наполнения нижней полой вены с неровными зазубренными контурами; 6) окклюзия нижней полой вены; 7) наличие венозного рефлюкса по окольным венам.

Флотирующий опухолевый тромб может омываться контрастным веществом со всех сторон, и в таких случаях на венокавограммах он выявляется только ампулообразным расширением нижней полой вены выше места впадения почечной вены. Однако при этом на контуре нижней полой вены должна быть краевая „зарубка", соответствующая месту впадения тромба в просвет вены.

Прорастание опухолевого тромба в нижнюю полую вену вдоль почечной вены при относительно сохранном ее просвете распознается по характерной картине на венокавограммах — краевому дефекту наполнения стенки нижней полой вены в месте впадения в нее почечной вены при наличии венограммы этой почки.

Между размерами опухоли в почке и опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен не существует параллелизма, поэтому почечная флебография и венокавография должны обязательно выполняться при раке почки.

Таким образом, венографически можно определить верхнюю и нижнюю границу опухолевого тромба, выделить следующие виды его инвазии в нижней полой вене и соотношение последней с опухолью: 1) сдавление опухолью нижней полой вены или с интимным спаянйем с ее стенкой; 2) распространение опухоли вдоль почечной ножки с прорастанием стенки нижней полой вены; 3) инвазия в виде флотирующего опухолевого тромба; 4) смещенная опухолевая инвазия.

Каждый из этих видов опухолевой инвазии требует соответствующего оперативного пособия.

При раке правой почки со сдавлением опухолью нижней полой вены без или с интимным спаянйем с ее стенкой операция не представляет особой трудности. В связи с опасностью разрыва стенки нижней полой вены и кровотечения необходимо выделение вены вверх и вниз от места спаяния с опухолью. В случае повреждения вены разрыв ее зашивают непрерывным шелковым швом. В крайнем случае возможна перевязка нижней полой вены.

При распространении опухоли вдоль правой почечной ножки с прорастанием устья почечной вены и стенки нижней полой вены и при смещенной опухолевой инвазии выполняется краевая резекция нижней полой вены с последующим ее ушиванием.

Более распространенная опухолевая инвазия нижней полой вены по окружности или в проксимальном направлении не является препятствием к удалению опухоли, если в патологический процесс не вовлечено устье левой (противоположной) почечной вены или если последнее остается проходимым после ушивания проксимального конца нижней полой вены. В этом случае производится сегментарная резекция нижней полой вены.

Значительные трудности возникают в тех случаях, когда опухоль, прорастая вниз, достигает левой почечной вены так, что при ушивании культи нижней полой вены нарушается венозный отток из левой почки. В таком случае в зависимости от развития венозных коллатералей имеются два выхода из создавшегося положения: 1) при достаточном коллатеральном венозном оттоке, что устанавливается на операционном столе на основании сохраненной экскреторной функции при пережатии почечной вены, перевязывают левую почечную вену и производят резекцию нижней полой вены в требуемых масштабах; 2) при отсутствии или недостаточности коллатерального венозного оттока допустимые границы резекции нижней полой вены теоретически могут быть расширены благодаря использованию венозного аутотрансплантата, взятого из нижней полой вены ниже тромба; 3) при инвазии нижней полой вены в виде флотирующего тромба вначале выполняется временное прерывание кровотока в нижней полой вене для предупреждения миграции фрагментов опухолевого тромба, затем вскрывается нижняя полая вена и удаляется тромб, после чего ушивается дефект нижней полой вены.

Для прекращения венозного кровотока выше тромба нижняя полая вена выделяется по всей окружности (при необходимости перевязывается поясничная вена), пережимается выше и ниже впадения в нее почечных вен за пределами распространения тромба. Пережимаются также артериями вена левой почки. Необходимо отметить, что одно пережатие нижней полой вены не является достаточным. Следует перекрывать артерию почки, пораженной опухолью, специальным баллоном-катетером. При этом обескровливание почки и уменьшение ее размеров позволяют свободнее манипулировать на почечной и нижней полой венах и, таким образом, снизить риск фрагментации опухолевого тромба в этих сосудах.

При подобной тактике проблема удаления опухолевого тромба решается следующим образом: если опухолевый тромб заполняет почечную вену и лишь своим концом проникает в нижнюю полую вену, то для его удаления и ушивания венозной стенки достаточно применить зажим Сатинского.

Если опухолевый тромб внедрился в нижнюю полую вену и конец его находится выше впадения почечной вены, то накладывают турникеты на нижнюю полую вену выше левой и ниже правой почечных вен. Затем накладывают турнике ты на артерию и вену левой почки и "вскрывают нижнюю полую вену по ходу правой почечной вены, устье которой иссекают. Одним блоком удаляется почка, пораженная опухолью, почечная вена и опухолевый тромб из нижней полой вены. Дефект последней закрывается непрерывным шелковым или этиконовым швом.

Если опухолевый тромб распространяется до печеночных вен и выше, то лучше пользоваться торакоабдоминальным доступом в восьмом межреберье справа. При этой ситуации, чтобы достичь супраренальной части нижней полой вены, приходится пересечь правые треугольную и коронарную связки печени и пожертвовать соответствующими поясничными и нижними печеночными венами [McCullough, Git-tes, 1974]. Такая операция весьма травматична и нередко выходит за пределы компенсаторных возможностей организма больного.

При раке левой почки оперативное лечение больных с инвазией опухолевого тромба в нижнюю полую вену представляет весьма сложную проблему. В этом случае необходимо мобилизовать аорту, чтобы подойти и удалить необходимый участок нижней полой вены.

Для облегчения этого этапа операции предлагают пользоваться торакофренолюмбальным или торакоабдоминальным доступом. Эти операции травматичны, сопровождаются высокой летальностью (15%) и поэтому пока выполняются редко. При выполнении подобных операций следует избегать извлечения опухолевого тромба кюреткой, а Также наложения турникета на затромбированную вену с целью достижения прикавального сегмента почечной вены, чтобы максимально дальше ее перевязать. Эти приемы приводят к мобилизации, фрагментации и миграции опухолевого тромба.

Единственно правильной тактикой следует считать широкое выделение нижней полой вены в области впадения в нее почечных вен. Если опухолевый тромб входит в нижнюю полую вену, то необходимо наложить турникет на последнюю выше и ниже тромба, а при необходимости также на артерию и вену противоположной (правой) почки. Для предупреждения ретроградного тока крови по левой почечной вене и облегчения нефрэктомии целесообразно до операции окклюзировать или эмолизировать левую артерию. Остальной ход операции аналогичен операции на правой почке.

Хирург, выполняющий оперативное вмешательство на нижней полой вене, должен иметь в виду, что на долю ее инфраренальной части приходится 25 — 33% от сердечного венозного притока, на долю почечных вен — 25 % и печеночных вен также 25%. Поэтому при пережатии нижней полой вены на уровне правого предсердия резко снижается минутный объем сердца, что не происходит или мало меняется при пережатии нижней полой вены ниже печеночных вен.

После удаления опухолевой массы из нижней полой вены преднамеренно вызывают кровотечение из нее, которое способствует смыванию неудаленных фрагментов опухолевого тромба. Такой прием выполняется ну тем снятия турникета, наложенного на нижнюю полую вену ниже тромба при неснятом турникете выше тромба.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Источник: http://www.urolog-site.ru/oper/oper/invaz-rak-poch...


Лечение трещины и геморроя в домашних условиях