svgolos.ru

Home Омоложение Гипертония Дизайнеры

Диетическое питание ПРИ запорах

сужение межсуставной щели позвоночника симптомы и лечение

Окклюзия вен сетчатки (OВС) является патологией, известной более 150 лет.
Несмотря на то, что было написано большое количество работ относительно этого вопроса, он остается частым явление с многофакторным этиопатогенезом и многими неясными аспектами. Патогенез ОВС имеет разные системные и местные воздействия, чем усложняет разработку схем лечения. Ведение пациента с ОВС требует очень сложного и многопланового подхода для идентификации и коррекции ассоциированных факторов риска. Лазерная терапия остается золотым стандартом в лечении ОВС, но незначительные функциональные улучшения были достигнуты при формах окклюзии ветвей вен сетчатки. Многоцелевые исследования интравитреальных препаратов показали их возможность их комбинации с лазерной терапией. Анти- эндотелиальные факторы роста сосудов, кортикостероиды и имплантаты длительного введения - оружие будущего направленное на остановку развития болезни и получения лучшего зрительного результата. Следовательно, необходимо разъяснить некоторые аспекты патологии, которые позволят улучшить ведение пациента.

Введение

Окклюзия вен сетчатки (ОВС) является вторым, после диабетической ретинопатии, наиболее распространенным заболеванием, относящимся к сосудам сетчатки глаза и частой причиной потери зрения и даже слепоты [1-3]. В зависимости от местоположения преграды ОВС можно разделить на окклюзию ветвей центральной вены сетчатки (ОВЦВС) и окклюзию центральной вены сетчатки (ОЦВС). При ОВЦВС, преграда располагается в одной из ветвей центральной вены, вовлекая только часть заднего полюса и часть периферии сетчатки, которая кровоснобжалась закрытой веткой. При ОЦВС преграда располагается в центральной вене на уровне зрительного нерва, таким образом затрагивая большую часть сетчатки. Симптомы, патогенез, факторы риска и лечение различны для ОВЦВС и ОЦВС. Цель этого обзора - на основе фактических данных обобщить современное лечение ОВС.

Клинические проявления

Зрение напрямую зависит от степени ишемии и отека сетчатки глаза. Пациенты с ОВЦВС обычно жалуются на внезапное безболезненное падение зрения или на видимый дефект поля зрения. Однако у пациентов с ОЦВС обычно проявляется внезапная односторонняя, безболезненная потеря зрения.Степень потери зрения зависит от степени вовлечения сетчатки и повреждения макулы. У некоторых пациентов может даже сохранятся нормальная острота зрения (ОЗ), особенно если макула не затронута [5]. ОВЦВС более распространена (0.6-1.6 %) нежели ОЦВС (0.1-0.4 %) [1, 2], ОЦВС является болезнью, которая более неблагоприятно затрагивает анатомическую целостность и визуальная функцию [6].



Тромбоз центральной артерии сетчатки

Тромбоз центральной вены сетчатки

 


Классификация

И ОВЦВС и ОВЦВС можно разделить на два типа: ишемический (если на флуоресцентной ангиографии выявляется зона капиллярной не перфузии площадью более чем 10 размеров диска зрительного нерва) и не ишемический (если выявлена зона площадью меньше чем 10 размеров диска зрительного нерва). При ишемической ОВС отмечается существенная потеря ОЗ и неблагоприятный прогноз до 20/200 или хуже у 90 % пациентов, предполагая, что повреждения являются существенным и, чаще всего, необратимыми. Не ишемическая ОВС связана с более положительным исходом, у 60 % пациентов достигается ОЗ 20/30 или выше [5]. Кроме того, 16 % ОВС с перфузией может прогрессировать до ишемии в течении 4 месяцев. На протяжении следующих 32 месяцев еще 19 % глаз могут перейти в ишемию, в общем 34 % пациентов через 3 года. Однако, развитие не перфузии или ишемии является самым острым в первые 4 месяца и непрерывно прогрессирует на протяжении всего последующего периода заболевания [7]. Визуальные осложнения, ассоциированные с ОВС, включают кровоизлияние в стекловидное тело, отек макулы, ишемия макулы и неоваскуляризацию. Двадцать процентов случаев ОЦВС вызывают неовасуляризацию радужной оболочки на 6-7 месяце после начала заболевания. Но неоваскулярная глаукома развивается только в 8 % случаев ОЦВС, в 80 % ишемических форм и в 1 % неишемической формы заболевания[8].

Лечение

Текущие варианты лечения ОВС направленны на минимизацию повреждений, так как нет доказанного лечения, которое может улучшить потерю зрения на долгосрочный период. Терапия направлена на предотвращение дальнейшей потери зрения и его осложнений, таких как отек макулы, ишемия или неоваскуляризация.

Медицинское лечение

Есть несколько медицинских способов, но большинство разработаны не на основе доказательных данных. Использование изоволюмической гемодилюции требует тщательного подбора пациентов во избежание сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек или легких. К сожалению, так как у значительного количества пациентов с окклюзией вены есть сердечно-сосудистые заболевания, и ограничения преимуществ, эта процедура не рекомендуется [3]. Другой способ - тромболизис с плазминогенным активатором ткани (пАТ). При интравитреальном введении, он показывает результаты, которые схожи с естественным протеканием ОВС [14]. В исследовании ROLF, внутривенное введение пАТ, по сравнению с гемоделюцией, улучшило визуальный прогноз у пациентов с острым ОЦВС. Но не было заключительных доказательство для ОВЦВС. Другим интересным наблюдением этого исследования было то, что лизис тромба не был ассоциирован с более низким риском глазной неоваскуляризации, указывая на то, что механизмы, вовлеченные в этот процесс возникают на ранних стадиях [15]. Кроме того, опыт Хэреха[16] указывает на то что антикоагулянты и антитромбоциты также противопоказаны при ОЦВС, поскольку они не только не имеют никакое лечебного действия, но и могут быть вредны.

Хирургия

Хориоретинальный анастомоз предназначен для длительного обхода места преграды венозного оттока при ОЦВС, создавая анастомозную связь между ретинальными и хориоидальными венами. Это может быть выполнено с помощью хирургии или аргонного лазера. Обе методики показали обнадеживающие результаты [17, 18], но также и высокий показатель побочных эффектов. При хирургии может возникать развитие катаракты, кровоизлияния в стекловидное тело и отслойка сетчатки [18], в то время как лазер-индуцированный анастомоз может вызвать развитие неоваскулярной мембраны на месте анастамоза [17] (успешно лечится интравитреальным введением бевацизумаба [19]). Сосудистая хирургия симулирует восстановление кровотока. Одним из способов может быть витреальная хирургия с катетеризацией и введением пАТ в вену сетчатки, достигая таким образом улучшения ОЗ на 3 строчки или более у 54 % пациентов [20]. Некоторые хирурги также сообщили об успешных результатах при использовании радиальной оптической нейротомии (РОН), но также были сообщены осложнения этой процедуры. Опермак и др. [21-23] сообщили о анатомическом разрешение ОЦВС в 92-95 % из 180 исследуемых пациентов после применения РОН с ассоциированным улучшением ОЗ. Биндер и др. [24] нашли соответствующие клинические усовершенствования для долгосрочного периода после применения РОН; пациенты с не ишемической ОЦВС могут отвечать на лечение более благоприятно чем пациенты с ишемической ОЦВС . Но сравнивая обе процедуры, Ямамото и др. [25] пришли к выводу, что нет значительной разницы в хирургических результатах между этими двумя процедурами, терапия с пАТ катетеризацией или применением одного только РОН была несоответствующей, так как возникла необходимость дополнительного лечения. Однако, Фриберг и др.[26] нашли незначительный биомеханический эффект РОНА, и маловероятно, что эта процедура могла механически увеличить клинические осложнения центральной окклюзии вены. Но нет никаких доказательств, которые указали бы на какие бы то небыли терапевтические преимущества этой процедуры на глазах с окклюзией вены [3]. С другой стороны, исследования с витректомией pars plana с удалением внутренней пограничной мембраны показали различные результаты. В то время как анатомическое улучшение всегда достигалось с помощью хирургии, не всегда присутствовало существенное улучшение в лучшей корригируемой остроте зрения (ЛКОЗ) [27-29].

Лазерное лечение

Несмотря на то, что с переменным успехом были применены различные медицинские и хирургические методы лечения, лазерная терапия остается золотым стандартом в лечении ОВС, согласно результатам исследования групп больных с ОЦВС и ОВЦВС [1, 2, 30]. Для предотвращения развития неоваскулярной глаукомы в случаях ОЦВС нужно рассматривать панретинальную фотокоагуляцию (ПРФ), когда клинически обнаружена и подтверждена флуоресцентной ангиографией неоваскуляризация переднего сегмента [1]. ПРФ не рекомендуется выполнять в профилактических целях, так как ПРФ полностью не предотвращает неоваскуляризацию радужки или угла передней камеры, и быстрый регресс неоваскуляризации радужной оболочки или угла в ответ на ПРФ более вероятен в глазах, которые не были предварительно пролечены. Таким образом, группа ОЦВС рекомендует осторожное наблюдение с последующими частыми обследованиями на ранних месяцах (включая исследование на щелевой лампе радужной оболочки и гониоскопию) и ПРФ применять только на глазах, в которых развивается неоваскуляризация переднего сегмента глаза. [7, 31]. Периферическое рассеивание лазерной фотокоагуляции ишемизированной сетчатки рекомендуется при ОВЦВС в случаях наличия неоваскуляризации сетчатки и ДЗН для уменьшения риска возникновения кровоизлияния в стекловидное тело[32]. Фотокоагуляционная решетка макулы - эффективное лечение для улучшения ОЗ, но только в случае ОВЦВС макулярного отека[2-30]. В случае ОЦВС, даже если лечение хорошо уменьшает ангиографическое свидетельство макулярного отека, фотокоагуляционная решетка макулы не вызовет улучшения ОЗ [33]. Данное руководство рекомендует ее применение в случаях ОВЦВС, когда падение зрения, вызванное макулярным отеком, поддерживается на одном уровне без произвольного улучшения более чем 3 месяца и ОЗ находится в пределах диапазона от 20/40 до 20/200 [2], хотя полученные результаты довольно скромны.

Интравитреальное лечение

Анти - эндотелиальные факторы роста сосудов Эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF) - основной регулятор ангиогенеза и сосудистой проницаемости глаза при физиологических, а так же патологических процессах [34]. Из этого видно, что уровни VEGF и интерлeйкина-6 (который также увеличивает сосудистую проницаемость) в водянистой влаге, значительно выше у пациентов с ОЦВС и особенно у пациентов с ишемией сетчатки. Кроме того, уровни водянистой влаги в значительной мере зависят от степени макулярного отека и имеют обратную связь с ОЗ. Эти результаты показывают, что и VEGF и интерлeйкин-6 могут способствовать развитию макулярного отека у пациентов с ОЦВС [35-37]. Кампочиаро и др. [36] нашли обратную связь между уровнями VEGF и ОЗ. Кроме того, Фанк и др. [38] продемонстрировали, что ежемесячное лечение anti-VEGF снижает уровни VEGF и интерлeйкинов-1 до неопределяемого и меньшего физиологического значения, но не имеет воздействия на другие цитокины и факторы роста. Таким образом, были предложены другие варианты лечения - использование интравитреального введения anti-VEGF. Наиболее изученным являются бевацизумаб (Avastin®), ранибизумаб (Lucеntis®) и пегаптаниб натрия (Macugen®).

Рекомендуем посмотреть:

 

Источник: http://laserdep.com.ua/zabolevaniia/tromboz-veny-s...


Физическая и психологическая зависимость от алкоголя