svgolos.ru

Home Зарядка Простатит Дизайнеры

Могут ли появиться аллергические

Основными функциями поджелудочной железы являются: эндокринная – продукция инсулина и глюкогона, регулирующих углеводный обмен; экзокринная – образование и депонирование ферментов для переваривания жиров, белков и углеводов – главным образом, трипсина и химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы. Основной панкреатический секрет содержит и ионы бикарбоната, участвующие в нейтрализации кислого желудочного химуса. Ферменты обеспечивают расщепление пищевых субстратов, продукты которых всасываются и обеспечивают энергетические и пластические потребности организма.
Соответственно, при поражении поджелудочной железы происходит нарушение пищеварения, которое клинически проявляется как:
♦  диарея со стеатореей (жирный стул, который плохо смывается с горшка);
♦ полифекалия;
♦  метеоризм;
♦ боли в животе (часто основной симптом, который не купируется ни анальгетиками, ни спазмолитиками);
♦  тошнота, рецидивирующая рвота;
♦ снижение аппетита, похудание;
♦ общая слабость, снижение физической активности;
♦ отставание в росте (при тяжелых формах).
По происхождению поражение поджелудочной железы может быть первичным (врожденным) и вторичным (приобретенным). Первичная (врожденная) экзокринная панкреатическая недостаточность формируется во внутриутробном периоде и обусловлена нарушениями эмбриогенеза или/и генетическими дефектами. Вторичная (приобретенная) экзокринная панкреатическая недостаточность связана с заболеваниями, развивающимися в постнатальном периоде.
Для уточнения функции поджелудочной железы (кроме клинических симптомов),  используются:

♦ копрологический анализ фекалий - выявляются креаторея и стеаторея 1 типа за счет нейтрального жира при абсолютной недостаточности и незначительная стеаторея при относительной недостаточности;
♦ липидограмма кала - увеличение экскреции триглицеридов); тест с фекальной эластазой-1 (при абсолютной недостаточности – снижение ее активности менее 200 мг/г; при относительной недостаточности, как правило, ее значение не меняется или меняется незначительно);
♦ прямые тесты внешнесекреторной функции - исследование содержания панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом;
♦ исследование изоферментов амилазы, трипсина, липазы сыворотки крови;
♦ РАВА или ПАБК-тест (пептидный или бентираминовый тест) - после нагрузки параминобензойной кислотой исследуют мочу.

Перечисленные выше обследования (+ клинические симптомы) могут выявить три группы заболеваний, которые являются показаниями к заместительной терапии ферментами (к ферментотерапии):

♦ хронический панкреатит;
♦ первичная экзокринная недостаточность без панкреатита (муковисцидоз, синдром Швахмана – Бодиана, резекция поджелудочной железы [ПЖ] вследствие рака ПЖ, липоматоз ПЖ);
♦ вторичная панкреатическая недостаточность (поражение слизистой тонкой кишки – инактивация холецистокинина, гастринома – инактивация ферментов; резекция желудка – нарушение перемешивания и продукции гормонов, дефицит энтерокиназы; нарушение функционирования гепатобилиарного тракта – снижение концентрации желчных кислот в кишечнике, нарушение эмульгирования жиров).

Рассмотрим более подробно принципы ферментотерапии хронического панкреатита (ХП). Коррекцию ферментативной недостаточности осуществляют, в основном, препаратами на основе панкреатина. Они представляют собой заместительные препараты, производимые на основе свиного панкреатина. Свиной панкреатин содержит панкреатическую липазу и колипазу, которые по ферментативным свойствам очень близки человеческим белкам. Этот свиной панкреатин отличается особенно высокой липолитической активностью. Из известных свойств ферментов (нестабильность в кислой среде) следует особая проблема защиты препаратов панкреатина от действия кислот. Галеновый препарат должен быть настолько устойчивым, чтобы ферменты могли пройти через желудок, в т.ч. через химус, без потери активности.
Общим методом лечения пациентов с ХП принято считать заместительную терапию препаратами панкреатических ферментов (Панзинорм® 10 000, Панзинорм® форте 20 000, Мезим® форте 10 000, Креон®, ПангролR и др.). Выбор препарата должен основываться на следующих критериях:

♦ Высокое содержание липазы в препарате. Липаза является самым уязвимым ферментом, поскольку разрушается химотрипсином и работает только в проксимальных отделах тонкой кишки. Расчет дозы фермента производится по липазе. Для стартовой терапии обычно достаточно 1000 ед. липазы на 1 кг массы в сут, при недостаточной эффективности дозу повышают в 2 раза, затем подбирают индивидуально. Критерием адекватности дозы считают исчезновение диспепсических расстройств и достаточные весовые прибавки. Суточную дозу делят на все приемы пищи в соответствии с ее количеством; обычно в основные приемы пищи доза в 2 раза выше, чем в т. н. перекусы.
♦ Соотношение колипаза/липаза > 1.
♦ Наличие оболочки, защищающей препарат от воздействия желудочного сока, т. к. основные его ферменты - липаза и трипсин - разрушаются при кислых значениях рН: липаза при рН ниже 4, трипсин - ниже 3, для эффективного действия липазы необходимо поддерживать рН выше 4 в желудке в течение 60 мин после приема препарата, в двенадцатиперстной кишке - в течение 90 мин. Наилучшим способом защиты являются кислотоустойчивые микросферы, которые растворяются при рН выше 5,5, т. е. в двенадцатиперстной кишке.
♦ Равномерное поступление препарата в двенадцатиперстную кишку вместе с пищей. Это обеспечивает активное участие ферментов в процессе полостного пищеварения с самого начала поступления химуса в кишечник. Привратник не пропускает крупные частицы (более 1,4 мм), поэтому оптимальной формой фермента являются минимикросферы диметром менее 1,4 мм.
♦ При снижении интенсивности продукции бикарбонатов, которое может иметь место при ХП, возможно закисление паренхимы двенадцатиперстной кишки. Это может нарушить активацию ферментов, покрытых энтеро-солюбильной оболочкой, инактивировать липазу и вызвать преципитацию желчных солей и образование кальциевых мыл жирных кислот, что в итоге будет снижать эффективность ферментотерапии и поддерживать симптоматику мальабсорбции (недостаточное расщепление и усвоение пищевых субстратов, продукты которых всасываются и обеспечивают энергетические и пластические потребности организма). В этих случаях назначение антисекреторных препаратов, в частности ингибиторов протонной помпы в дозе 0,5 - 1,0 мг/кг в сут, также может быть полезным, т. к. снижение выработки соляной кислоты в желудке в итоге приведет к повышению рН в двенадцатиперстной кишке и повысит эффективность ферментотерапии. С этой целью недопустимо использование антацидных препаратов, поскольку они связывают панкреатические ферменты и снижают эффективность терапии.

Таким образом, причинами неэффективности терапии ферментными препаратами могут быть следующие факторы:

♦ неточная диагностика заболеваний, неадекватность терапии, а также наличие стеатореи внепанкреатического происхождения (целиакия, лямблиоз, синдром избыточного бактериального роста и др.);
♦ несоблюдение назначенной схемы лечения: снижение кратности приема или прием фермента в неправильное время;
♦ наличие гиперхлоргидрии, воспалительных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к несвоевременному высвобождению ферментов из лекарственной формы с их частичной инактивацией и требует назначения секретолитиков, антацидных средств, цитопротекторов;
♦ расстройства моторики кишечника требуют дополнительной коррекции дискинетических нарушений и применения про или нормокинетиков.

Противопоказания к назначению препаратов панкреатических ферментов:
♦  острый панкреатит (в первые 7 - 10 суток);
♦ обострение хронического панкреатита (в первые 3 - 5 суток);
♦ аллергические реакции на свинину или говядину в анамнезе.
Также при лечении ХП необходимо избегать назначения препаратов, содержащих компоненты желчи, поскольку желчные кислоты приводят к излишней стимуляции секреции поджелудочной железы, что может поддерживать болевой синдром. Пациент должен получать достаточное по количеству белка и калорийности питание, ограничения касаются в основном жирной пищи и экстрактивных веществ. В тяжелых случаях течения заболевания показаны смеси, содержащие среднецепочечные триглицериды. Необходимо также обеспечить достаточное поступление витаминов и микроэлементов в организм пациента.

Нет данных для оценки.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=2928


Диабет: новые факты о старых проблемах